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婴儿和儿童复苏术

急性呼吸停止和心脏停搏(包括心脏骤停、心室纤颤、心脏收缩乏力和传导阻滞型心动过缓),使脑得不到必要的血液和氧以维持其功能,病人处于死亡状态。以心脏按摩(按压)和人工呼吸抢救病人生命的一系列急救措施称为复苏术。

1、复苏术指征

(1)突然意识丧失,开始可能伴有一短阵抽搐、四肢无力、有时强直。

(2)奋力呼吸数秒或数十秒,或立即停止呼吸。

(3)大动脉或心尖搏动消失,心音消失。

(4)瞳孔散大,一般心跳停止30-40秒后瞳孔散大。

(5)皮肤发绀或苍白。

(6)手术视野的血色变暗、出血停止。

(7)脑电图型低平。

(8)心电图显示心脏停搏或室颤、高度心动过缓、房室阻滞,意识突然丧失,伴以大动脉搏动消失,这两点就足以肯定诊断心脏骤停。

儿童复苏的基本措施与成人相似,也是将保证气道通畅,恢复呼吸循环摆在首位。

2、复苏前准备

为了迅速有效的进行复苏,应根据不同条件,平时做好充分的复苏准备工作,一般应包括以下几个方面。

(1)复苏室的设置:一般医院中,在急诊室、病室等,设置必要的复苏室,复苏室有比较完善的复苏设备和药品;有经过技术训练、具有一定复苏知识和操作技术水平的医护人员;建有必要的规章制度和技术操作规程。复苏室一旦有呼吸停止和心脏停搏的病人,即能够及时有条不紊的进行各种有效的复苏术,从死亡的边缘抢救回病人的生命。

(2)复苏用器械:在复苏室中,应备有性能良好随时可用的各种复苏器械,包括手术治台、吸引器、开口器、舌钳、各种型号导气管、气管内插管用具,人工呼吸器、血压表、听诊器、心电图监测仪器、静脉输液装置,各种穿刺用具、静脉切开包、气管切开包、开胸心脏按摩包,胸内外电除颤器及其它医疗护理用品等。

(3)复苏药品:复苏室应备有血管收缩及心脏复苏用药,如肾上腺素、异丙肾上腺素阿托品、酚妥拉明等;强心及纠正心律失常药品,如西地兰、利多卡因、普鲁卡因酰胺、溴苄铵、心得安等;对抗呼吸抑制及中枢兴奋药,如尼可刹米、洛贝林、回苏灵等;纠正酸中毒药,如碳酸氢钠、乳酸钠等;脱水利尿药,如甘露醇、速尿等;促进组织代谢药,如atp、辅酶a、细胞色素c等;安定镇痛药,如安定、氯丙嗪、鲁米那等;静脉输液药,如各种浓度葡萄糖、生理盐水、血浆代用品等;其它药品,如皮质激素及中药等。

3、复苏方法

(1)疏通气道:

①头后仰---抬颏法,救护者除拇指外的其他4个手指放在下颏下处,向上推抬(注意手指不要按压在软组织上,以免压迫气道);另一只手置于患儿前额使头后仰,但由于小儿气管软骨发育不完全,易于塌陷,故头后仰的程度以呈“倨傲”貌为宜。

②托下颌法,救护者两手分别置于患儿两颊两侧,各用2-3个手指放在下颌角处,将下颌上抬。救护者双肘要保持在患儿同一水平上,以防止颈部移位,此法对颈部创伤者最为安全。

(2)人工通气:疏通气道后,应立即检查有无自主呼吸。救护者将耳部靠近患儿口鼻,同时注意患儿有无胸、腹起伏动作。如呼吸微弱或极度呼吸困难且伴发绀,以至无呼吸,应立即进行人工通气。婴儿用口对口鼻法,儿童用口对口法。进行人工通气时,均应先连续、快速向肺内吹气4次,在前一次呼气动作尚未完全时,即进行下一次吹气动作,以使肺泡充分复张;因婴儿和儿童潮气量低于成人,故吹气量以只要见到胸廓抬高即可。吹气时,术者可感受及体会到气道的畅通程度。如连续4次吹气证实气道无阻塞,则应检查动脉脉搏情况。常用的触诊部位为肱动脉。

如通过持续4次吹气证实气道通气受阻,则提示气道阻塞不是舌后坠造成的,应除去气道异物。

(3)排除气道异物:发生气道异物堵塞患儿的特点,一般发病前健康,在进食豆类、花生、糖块等食品或玩具时突然梗噎、呼吸困难的。

排除气道异物的方法有:

①当异物部分阻塞气道,气体交换尚好,患儿能用力咳嗽,在咳嗽时可听到喘鸣时,应通过鼓励患儿咳嗽,将异物咯出。

②当异物完全或几乎完全阻塞气道,表现为进行性呼吸困难,高调吸气声、无效咳嗽及明显发绀时,可用拍背---压胸法抢救。

对婴儿,应使婴儿呈头低位俯卧及骑跨在救护者的前臂上,并用同一只手臂扶持患儿下颌及胸部(为便于操作,可将此手臂置于救护者的大腿上),然后救护者用另一只手的掌根部快速拍击患婴两肩胛骨之间的背部4下,注意用力不要过大。在此之后,救护者将拍击背部的手放在婴儿背部,两手共同协调,小心地将患者翻转成仰卧位,以头低于躯干的体位仰卧在救护者的大腿上,连续进行4次胸外心脏按压操作。此后再根据具体情况继续人工通气和胸外心脏按压。对儿童,应将患儿俯卧,横置在救护者跪位的大腿上,头部低于躯干水平,然后用手掌跟部拍击背部4下,拍击后,在挟持头及背的操作下将患儿翻转成仰卧位,并随之进行胸外心脏按压4下,按压后如患儿无意识,则可将一只手的拇指伸入患儿口中,置于舌体上,另外4个手指握住患儿下颌,将舌及下颌向前牵拉,使口张开。此时如查见口腔内有异物存在,即可除去。切忌用手指在口腔内盲目清除异物,以防将异物推向更深处。

经上述治疗措施急救后,如仍未能解除气道阻塞,则可重复(1)-(3)项操作或进行喉镜检查或气管插管。

(4)胸外心脏按压:为便于抢救,临床上将小于1周岁者定为婴儿,按婴儿胸外心脏按压法进行按压;1-8岁者按儿童胸外心脏按压法;大于8岁者按成人胸外心脏按压法操作。

①按压部位,由于心脏、胸廓比例随年龄拉长逐渐变小,故心脏在胸腔中的位置因年龄而异,年龄越小,位置相对越高,按太部位亦越靠上。婴儿及较小儿童在两乳头连线中点下一横指下缘处的胸骨体上。较大儿童,用一只手的中指按压在肋缘与胸骨高点处,食指与中指并拢,此食指上缘处即另一手掌根按压处。

②按压手法,按压时应仰卧于硬平板上。对婴儿,救护者以一只手的中指与无名指进行按压,按压深度为1.3-2.0cm。对儿童,用一只手的掌根按压,按压深度约2.5-3.8cm。

③按压节律及呼吸的关系,婴儿每分钟按压100次,儿童80次。不论由一人或两人进行抢救操作,按压与人工通气的配合均为5:1。

(5)心肺复苏术的时间限制:循环停止或其它原因脑部供氧中断后,10秒以内意识丧失;30秒以内脑电图波形高平、呼吸停止;60秒以内瞳孔散大;4-6分钟中枢神经产生不可逆性改变。

呼吸先停,结果心脏停搏也很常见。这就必须在心脏仍在跳动的情况下开始作人工呼吸,心脏按压也必须在中枢神经系统尚未明显受累时,及时开始施行。

(6)复苏的程序:

①头部后仰,保持气道通畅.

②以吹入呼出气体开始的人工呼吸(口对口呼吸).

③心脏停搏进行胸外按压。

④复苏药肾上腺素、碳酸氢钠等的使用。


⑤判断是心脏停搏,还是室颤。

⑥除颤。

⑦测血气尿量、中心静脉压、电解质等。

⑧轻度降温法。

⑨集中治疗。

(7)复苏有效体征:复苏时脑活动是否恢复可以从以下几方面观察:

①瞳孔反射,复苏时要经常观察瞳孔的变化,瞳孔回缩是复苏有效的最有价值和敏感的体征,相反瞳孔不缩小不一定说明复苏无效。若已知心脏停搏的时间在>3-5分钟,则说明脑损害已存在,但不一定是不可逆的,如果瞳孔散大到最大(大于8mm),则是脑损害严重的表现。

②睫毛反射是很有用的体征,通常表示心脏搏动恢复后神志很快恢复。角膜反射亦说明复苏有效。

③挣扎,突然发生挣扎是复苏有效和脑功能恢复的早期体征。严重的挣扎使复苏难以进行,并产生不良的作用,对脑不利。对挣扎的处理给少量镇静剂即可。

④肌张力,肌张力增强和吞咽反射恢复亦是脑活动恢复的体征。吞咽反射出现表示昏迷不深。

⑤呼吸状态,延脑较大脑更能耐受缺氧,正常呼吸或过度换气常随有效复苏出现,而且脑缺氧和酸中毒都有强烈的呼吸兴奋作用。呼吸不规则或喘息性呼吸是脑缺氧的表现,不是脑活动满意的指征。

以上5种体征不会全部同时出现,只要有一种就说明脑损害还不是不可逆的。这些体征出现越早恢复越快越好,长时间复苏后仍不出现,是脑损害的严重表现。其它体征如动脉搏动和紫绀有好转,只说明循环已恢复,不说明脑的情况。

心脑肺复苏最常见的问题,是参加者过分紧张或焦虑,复苏总是发生在一个紧张和忙乱的情况下,即使最有经验的急救者也会有肾上腺素增加。有时值得花几秒钟镇定思考一下,什么措施最合适。另一个问题是过分拥挤,一场复苏抢救总会吸引一群人,而其中大多数只是旁观者,复苏小组领导者应请所有无关人员离开现场。

复苏小组最好7人。一个负责维持气道通畅,肺部通气并插入鼻导管。第二人负责胸外挤压并评估挤压的效果。第三人负责放置生命导管,即中心和外周静脉导管和动脉导管,并通过这些导管给药。第四个人负责监护心电图和需要时进行心脏除颤。这一任务由抢救组长主持。同时监测心电图。组长负责决定药物疗法和剂量,决定除颤间期和剂量、措施以及最后确定何时终止复苏。第五个人是护士,准备合适剂量的药物。经六个人记录全部有关情况,包括所有措施给予的时间,有意义的阳性和阴性发现以及给药的剂量和时间。第七个人是机动者,及时拿取需要的设备或叫人。复苏组的成员根据需要在复苏期间可以交换职责。

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